3SAFE · Mode d’emploi
Comprendre les faits, construire l’analyse, choisir les mesures
Cette application accompagne le travail collectif d’analyse d’un événement. Les quatre vues utilisent les faits du dossier pour examiner la situation sous des angles complémentaires. Les liens et conclusions restent à vérifier par le groupe de travail.
1. Démarrer et renseigner le dossier
- Ouvrez le fichier HTML dans un navigateur. Conservez une copie du fichier et un export JSON de vos dossiers.
- Indiquez, si ces informations sont utiles, la date, le site, l’unité de travail ou le poste, ainsi que l’identité ou un identifiant de dossier.
- Sélectionnez la catégorie déclarée : AT, MP ou presque-accident. Les cases décrivent votre dossier ; elles ne prononcent aucune reconnaissance administrative.
- Choisissez la nature de la lésion et la zone du corps dans les propositions, ou saisissez une autre valeur. Renseignez l’arrêt uniquement lorsque l’information est connue.
- Décrivez brièvement le déroulement, les circonstances, les éléments disponibles et les points restant à éclaircir. Ne supposez pas une lésion lorsqu’il s’agit d’un presque-accident.
Tous les renseignements sont facultatifs. Pour une maladie professionnelle, documentez les expositions, les périodes et les changements de situation pertinents : une seule séquence accidentelle ne suffit pas à décrire une exposition prolongée.
L’application aide à l’analyse de prévention. Elle ne remplace ni les déclarations réglementaires, ni un dossier médical, ni les décisions de l’organisme compétent. Les AT et les MP relèvent de dispositions distinctes : CSS, L. 411-1 et CSS, L. 461-1.
2. Écrire les faits et les préclasser
Rédigez un seul fait par bloc, avec une phrase courte et précise. Exemple : « Le flexible présente une fuite au raccord » est exploitable ; « matériel mal entretenu » demande une vérification. Indiquez la source ou le statut de l’information dans les espaces prévus ou dans son libellé : observation, document, témoignage, reconstitution, hypothèse à vérifier.
| Code | Repère de classement | Exemple de saisie |
|---|---|---|
| 0 | Fait final / dommage | La main droite a été coupée. |
| 1 | Au moment de l’événement | La main est au contact du bord coupant. |
| 2 | Juste avant | La pièce bascule pendant sa reprise. |
| 3 | Habituel / contexte permanent | Les pièces sont stockées verticalement sans maintien. |
Les blocs affichent un aperçu lorsqu’un fait dépasse 400 caractères ; le texte complet reste dans sa fiche et dans les pages de faits du PDF. Privilégiez une seule phrase factuelle par bloc. Double-cliquez un fait dans le schéma pour le modifier. Ce prétri facilite le rangement ; il ne démontre pas un lien causal. Un fait habituel peut participer à l’événement. Conservez les désaccords et les informations inconnues au lieu de les remplacer par une explication supposée. Évitez les jugements de personne tels que « imprudent », « inattentif » ou « négligent ».
3. Construire l’arbre des causes et utiliser les connecteurs
Placez le fait final en premier, à droite. Déposez les autres faits vers la gauche et examinez successivement : « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? », « Était-ce nécessaire ? », « Était-ce suffisant, ou a-t-il fallu autre chose ? »
| Connecteur | Relation examinée | Dans la remontée de l’analyse |
|---|---|---|
| Antécédent / enchaînement | Un fait X est identifié comme nécessaire, à lui seul, à la survenue du fait Y dans la séquence étudiée. | Partir de Y et remonter vers X. |
| Conjonction | Plusieurs faits indépendants entre eux sont conjointement nécessaires à un même fait. | Partir du fait et rechercher tous ses antécédents nécessaires : X1 ET X2. |
| Disjonction | Un antécédent commun contribue à plusieurs faits distincts, indépendants entre eux. | Rassembler les branches vers cet antécédent commun. Ce connecteur exprime des faits produits ensemble, pas une alternative « OU ». |
Convention de l’application : les flèches vers la gauche représentent la remontée de l’investigation, du fait vers son antécédent. Le déroulement causal se lit en sens inverse, des antécédents vers le dommage. Cette distinction figure dans la légende pour éviter de confondre les deux sens.
Faites glisser un fait par sa poignée ⠿, ou un connecteur, depuis la palette vers la zone de travail. Vous pouvez aussi cliquer sur « Placer », puis dans le schéma : cette méthode est pratique sur téléphone. Déplacez ensuite les blocs pour régler leur position. Cliquez sur « Relier deux blocs », puis sur le bloc de départ et celui d’arrivée. Dans l’arbre, reliez du fait vers son antécédent, en passant par le connecteur. Un connecteur déposé entre les faits proches crée automatiquement les liaisons disponibles : un antécédent possède une entrée et une sortie ; une conjonction possède une entrée et 2, 3 ou 4 sorties ; une disjonction possède 2, 3 ou 4 entrées et une sortie. Les faits doivent se trouver du bon côté du connecteur. Le sens par défaut est vers la gauche dans l’arbre, ITAMAMI et Ishikawa ; vers la droite dans les 5 pourquoi. Le réglage « Sens » permet de l’adapter. Les nombres d’entrées et de sorties raccordées sont affichés pour le connecteur sélectionné. Déplacer un fait conserve ses liaisons ; déplacer le connecteur recalcule ses accrochages automatiques. Le bouton « Raccrocher aux faits proches » renouvelle ses raccords en fonction de sa position. Un connecteur éloigné des faits peut rester partiellement ou totalement libre. Les liaisons manuelles restent possibles, dans la limite des branches disponibles. Lorsqu’un fait est placé, il disparaît de la palette de cet onglet, mais reste disponible dans les autres méthodes. Le bouton « Remettre dans la liste » enlève le fait du schéma, le rend à nouveau disponible et retire ses liaisons graphiques. Ses associations aux mesures sont conservées. « Retirer la sélection » enlève un connecteur ; « Annuler » restaure la dernière modification graphique. Le clavier permet de déplacer un bloc sélectionné avec les flèches (Maj pour un déplacement plus grand). Dans le bloc 02, la liste possède son propre défilement et les connecteurs restent accessibles. Le bouton d’agrandissement conserve la palette à côté de la zone de travail. Un fait placé reste modifiable par double-clic ou par le bouton « Modifier le fait ». Vous pouvez utiliser plusieurs exemplaires d’un connecteur. Choisissez 2, 3 ou 4 branches dans la palette pour les conjonctions et disjonctions. Après sélection d’un connecteur placé, le réglage « Branches » permet de changer ce nombre. Le placement graphique aide le groupe à raisonner ; rapprocher deux blocs ne prouve pas leur relation. Vérifiez chaque branche oralement et conservez les incertitudes dans les libellés ou la conclusion.
Référence méthodologique : INRS ED 6163, La méthode de l’arbre des causes, notamment la construction et les trois types de liaisons.
4. Utiliser la vue « 5 pourquoi »
Inscrivez le problème étudié, puis placez les faits dans les colonnes Pourquoi 1 à Pourquoi 5. Chaque colonne approfondit la réponse précédente. Plusieurs blocs dans une colonne permettent de conserver plusieurs branches explicatives ; les connecteurs facilitent leur lecture.
Cinq est un repère de questionnement, pas une obligation d’obtenir exactement cinq causes. Arrêtez une branche lorsque l’information manque et indiquez ce qui reste à rechercher. Si une branche nécessite davantage de profondeur, poursuivez dans l’arbre des causes ou les commentaires. Les réponses doivent être étayées : répéter « pourquoi » ne transforme pas une hypothèse en fait établi.
5. Utiliser la vue « ITAMAMI »
Cette vue regroupe les faits dans quatre familles de recueil, selon la convention I / Ta / Ma / Mi. Elle sert à identifier les dimensions insuffisamment explorées.
| Famille | Questions utiles |
|---|---|
| Individu | Quelles personnes participent au travail ? Quelles compétences, informations, expérience et possibilités de coopération sont disponibles ? |
| Tâche / activité | Quel résultat était attendu ? Quelles consignes étaient données ? Que faisait réellement la personne, avec quels ajustements, contraintes et interruptions ? |
| Matériel | Quels équipements, outils, produits, énergies et protections étaient utilisés ou disponibles ? Dans quel état ? |
| Milieu | Dans quel espace, avec quelles ambiances, circulations, horaires, contraintes d’organisation et relations de travail ? |
Une variante à cinq catégories distingue la tâche prescrite de l’activité réelle. Ici, ces deux aspects sont examinés dans la même famille. Un classement ITAMAMI ne démontre pas, à lui seul, la causalité.
Repères : retour d’expérience Orange France, journée technique INRS (quatre familles) ; aide-mémoire INRS diffusé par la MSA (variante à cinq catégories).
6. Utiliser la vue « Ishikawa »
Placez l’événement étudié à la tête du poisson, puis déposez les faits sur les branches correspondantes. L’application propose une adaptation à six familles : Matériel, Méthodes, Main-d’œuvre, Milieu, Matières et Management.
Examinez notamment les outils et protections, les procédures, les informations et compétences, l’environnement, les produits et matériaux, puis l’organisation et les arbitrages. « Main-d’œuvre » ne signifie pas recherche d’un responsable : décrivez les conditions réelles de réalisation du travail. Une branche vide peut signaler une question à explorer, sans imposer d’inventer une cause.
Les cinq pourquoi et le diagramme d’Ishikawa sont présentés parmi les techniques d’analyse dans INRS ED 6481, Analyser les accidents du travail et agir pour leur prévention. Les six familles retenues ici constituent une adaptation du classement usuel à cinq familles.
7. Associer les mesures aux faits et les classer en OTH
Créez une mesure concrète puis sélectionnez les faits sur lesquels elle agit. Les cases sont présentées dans l’ordre de dépôt des faits dans l’onglet actif, avec un rang 1, 2, 3… Les faits non encore placés viennent ensuite. Le déplacement d’un bloc ne change pas son rang de dépôt. Retirer puis redéposer un fait le positionne en dernier dans cet ordre. Un changement d’onglet actualise la liste et conserve les cases déjà cochées. Son numéro coloré apparaît sur les blocs concernés. Un fait peut recevoir plusieurs mesures et une mesure peut concerner plusieurs faits. La couleur du numéro sert au repérage, elle ne représente pas son efficacité.
- O — Organisationnel : modifier la préparation, la coordination, le planning, l’entretien ou les règles de fonctionnement.
- T — Technique : supprimer ou réduire le danger par la conception, un équipement, un dispositif de maintien ou une protection collective.
- H — Humain : développer les compétences, informer, former et accompagner les pratiques.
Précisez un pilote, une échéance et un moyen de vérifier le résultat lorsque ces informations sont disponibles. Évitez une mesure limitée à « faire attention ». Recherchez d’abord la suppression du risque, l’action à la source et les protections collectives. Le classement OTH ne crée pas un ordre juridique de priorité : les choix doivent respecter les principes généraux de prévention de l’article L. 4121-2 du Code du travail.
8. Coter la grille de choix des mesures
Barème interne d’aide à la comparaison : chaque critère est coté de 1 à 4 ; 4 est toujours le plus favorable. Ce barème n’est ni un seuil réglementaire, ni une méthode de cotation imposée par l’INRS. Le groupe doit retenir des hypothèses cohérentes pour toutes les mesures d’un dossier.
| Critère | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| Conformité réglementaire | Incompatibilité identifiée | Points à vérifier | Exigences identifiées respectées | Exigences vérifiées, justification documentée |
| Coût | Très élevé | Élevé | Modéré | Faible |
| Délai de mise en œuvre | Très long | Long | Court | Immédiat ou très court |
| Efficacité attendue | Faible | Partielle | Importante | Très importante / suppression du risque ciblé |
| Acceptabilité | Obstacles majeurs | Adaptations importantes nécessaires | Bonne après accompagnement | Bonne, concertée avec les utilisateurs |
| Durée dans le temps | Très temporaire | Maintien fragile | Durable avec suivi prévu | Pérenne et robuste |
Score final = somme des six notes, sur 24. Une note manquante laisse l’évaluation incomplète. Une conformité à 1 bloque la recommandation, quel que soit le total. Une conformité à 2 exige de résoudre les vérifications avant décision. Aucune bonne note de coût ou d’acceptabilité ne permet de reporter une obligation de sécurité.
Les couleurs facilitent la lecture des notes ; le chiffre reste affiché. Comparez des mesures qui agissent sur un même problème, vérifiez leurs effets secondaires et décidez collectivement. Le total ne suffit pas à déterminer une priorité : tenez aussi compte de la gravité, de l’urgence, du nombre de personnes exposées et des exigences applicables.
9. Conclure, signer et produire un PDF
- Rédigez la conclusion du groupe : faits retenus, explication validée, points non résolus, mesures retenues et suites à donner.
- Tracez la signature à la souris, au stylet ou au doigt. Associez-lui le nom du signataire et la date lorsque cela est pertinent.
- Générez le PDF de la vue souhaitée et contrôlez chaque page : titre, diagramme, lisibilité des faits, numéros de mesures, tableau, conclusion et signature.
- Ouvrez le fichier dans un lecteur PDF prenant en charge les formulaires. Les champs prévus pour la saisie restent modifiables. Enregistrez une copie après vos modifications.
- Pour l’envoi, utilisez le partage proposé par votre appareil lorsqu’il est disponible, ou joignez le PDF téléchargé à votre message. Choisissez les destinataires appropriés.
Le schéma du PDF est une représentation fidèle et figée de la vue exportée. Les données du dossier, faits, mesures et conclusion disposent de champs de formulaire AcroForm modifiables. Pour réorganiser les blocs et maintenir la cohérence entre leur texte, leurs liens et le schéma, utilisez l’application HTML avec votre dossier JSON, puis régénérez le PDF.
Les couleurs de la version exportée correspondent exactement aux notes au moment de la génération. Le recalcul et la mise à jour des couleurs après modification dans le PDF utilisent JavaScript Acrobat et dépendent de sa prise en charge par le lecteur PDF. Une modification dans le PDF ne se répercute pas dans le dossier HTML. L’impression par le navigateur crée généralement un document figé : utilisez l’export de formulaire pour conserver les champs remplissables.
La signature dessinée est une image d’approbation. L’application ne fournit ni certificat, ni horodatage de confiance, ni signature électronique qualifiée. Voir les repères de l’ANSSI sur les niveaux de signature.
10. Sauvegarder et protéger le dossier
Exportez régulièrement un fichier JSON pour conserver une version réutilisable des informations et des dispositions graphiques. Réimportez ce fichier pour reprendre le dossier sur un autre appareil. Conservez aussi le fichier HTML de l’application. Le stockage du navigateur peut être effacé ou indisponible ; il ne remplace pas une sauvegarde exportée.
Les exports JSON et PDF ne sont pas chiffrés par l’application. Stockez-les dans un emplacement protégé et limitez leur diffusion. Les champs facultatifs permettent d’éviter une identification inutile. Privilégiez un identifiant de dossier pour les échanges pédagogiques. Ne saisissez pas de diagnostic détaillé ou de données de santé sans nécessité et cadre approprié.
L’organisme utilisateur définit la finalité, le fondement du traitement, les personnes habilitées, la durée de conservation, l’information des personnes et l’exercice de leurs droits. Le fonctionnement local ne dispense pas de ces obligations. Les données de santé appellent des conditions spécifiques. Les références externes de cette notice nécessitent Internet uniquement lorsque vous les ouvrez.
Références : RGPD, articles 5, 6 et 9 sur le site de la CNIL ; CNIL, sécurité des données de santé et précautions de transmission.