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Analyse arbre des causes

3SAFE par Morgan DETOISIEN · méthode simplifiée : faits → liaisons → prévention → rapport
Sauvegarde locale prête
Étape 1/8 Notice détaillée de l’outil

Objectif de l’application

Cette application aide à produire un dossier complet d’analyse par arbre des causes après un accident, incident, presqu’accident ou dysfonctionnement HSE.

Elle structure la démarche dans l’ordre métier : paramétrer → recueillir les faits → qualifier → relier les causes → choisir les mesures → suivre les actions → valider → exporter.

Outil d’aide professionnelle à adapter au contexte réel. Il ne remplace pas l’analyse terrain, le dialogue avec les personnes concernées, le SPST, un professionnel compétent, un organisme accrédité, un conseil juridique ou l’autorité administrative.

Logique d’alimentation entre onglets

Chaque onglet alimente automatiquement les suivants. Les faits validés alimentent les branches, les faits utilisés comme antécédents alimentent les causes, les mesures retenues alimentent le plan d’actions, puis l’onglet export assemble le document final dans l’ordre des onglets.

Les données restent stockées localement dans le navigateur. Utiliser l’export JSON pour archiver ou transférer un dossier.

Fonctionnement détaillé de chaque onglet

1. Notice — comprendre le déroulé et les limites

L’onglet Notice présente l’objectif, les utilisateurs concernés, les étapes de travail, les précautions RGPD et les limites de l’outil.

  • Lire la méthode avant de commencer une analyse.
  • Utiliser les boutons rapides pour passer directement à la saisie, aux branches ou au rapport.
  • Vérifier que l’analyse reste factuelle : un fait doit être observable, vérifiable et formulé sans jugement.
2. Paramètres — personnaliser l’analyse, les listes et les exports

Cet onglet centralise l’identité de l’entreprise, le site, le service, l’unité de travail, la date de l’événement, l’animateur, les listes déroulantes et l’apparence.

  • Renseigner les informations qui apparaîtront dans le rapport final PDF/DOC et dans l’export Excel.
  • Adapter les listes déroulantes : responsables, statuts, types de mesures, priorités, sites, services et unités.
  • Régler la police principale, la taille des tableaux et la taille d’export pour rendre les tableaux plus lisibles sur A4.
  • Ajouter le logo de l’organisme si nécessaire ; il sera repris dans l’aperçu et les exports.
3. Référentiel — méthode ITAMAMI / OTHu

Le référentiel rappelle les questions de recueil, le tri ITAMAMI, la qualification OTHu et la logique nécessaire / suffisant.

  • ITAMAMI sert à couvrir Individu, Tâche, Matériel et Milieu.
  • OTHu aide à identifier la nature organisationnelle, technique ou humaine du fait.
  • Les références réglementaires ou internes sont à vérifier dans les sources officielles et dans vos procédures.
4. Recueil des faits — saisir, vérifier et trier

Chaque ligne de fait est numérotée automatiquement. Les cases observable, vérifiable, qualifié / quantifié, opinion et formulation négative calculent automatiquement le statut du fait.

  • Un fait validé alimente les listes de l’onglet Branches.
  • Le fait ultime représente le dommage ou l’événement final ; il est positionné à droite dans l’arbre.
  • Les champs Source et Preuve acceptent des observations longues, noms de fichiers, liens ou références internes.
5. Branches — construire l’arbre des causes

Choisir une conséquence Y, puis sélectionner les antécédents X nécessaires. En mode disjonction, un même antécédent X peut alimenter plusieurs conséquences Y.

  • La question clé est : « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? »
  • La case nécessaire vérifie l’utilité de l’antécédent ; la case suffisant vérifie l’ensemble des antécédents.
  • L’arbre est recalculé automatiquement avec une lecture de droite à gauche.
6. Mesures & actions — calculer, prioriser et retenir

Les faits utilisés comme antécédents deviennent des causes exploitables. Chaque mesure reçoit un score calculé à partir de critères de prévention.

  • Les critères notés de 1 à 4 alimentent le score et la priorité.
  • La conformité « Non » ajoute une priorité réglementaire renforcée.
  • Cocher Mesure retenue alimente automatiquement le plan d’actions avec responsable, échéance, priorité et statut.
7. Monitoring — suivre les indicateurs et les retards

Le monitoring calcule les indicateurs de pilotage : faits, faits validés, liaisons, causes, actions, retards, taux de validation, taux d’actions réalisées et score moyen.

  • Les filtres permettent d’isoler un statut, un responsable ou une qualification OTHu.
  • Les graphiques simples facilitent le pilotage en réunion ou en comité HSE.
  • Les calculs sont repris dans le rapport final.
8. Validation & export — constituer le document final

Cet onglet assemble automatiquement le dossier final dans l’ordre des onglets : notice, paramètres, référentiel, faits, branches, mesures, monitoring, validation.

  • La signature manuscrite est possible sur écran et intégrée au rapport.
  • L’export PDF utilise une fenêtre imprimable A4 professionnelle, avec tableaux compacts et retours à la ligne.
  • L’export Excel génère un fichier XLSX multi-feuilles avec mise en forme, filtres et règles de couleur selon les priorités.
  • L’export JSON permet de sauvegarder et restaurer l’intégralité du dossier.

Étapes recommandées

1. ParamétrerEntreprise, site, listes, seuils, rendu A4.
2. RecueillirFaits observables, sources et preuves.
3. TrierITAMAMI et OTHu pour couvrir les dimensions.
4. ValiderPas d’opinion, pas de formulation négative.
5. RelierChaîne, conjonction ou disjonction.
6. PrioriserScore, conformité, mesure retenue.
7. ExporterPDF A4, DOC compatible Word, XLSX et JSON.

Conservation, confidentialité et références

Confidentialité
Limiter les données personnelles au strict nécessaire. Ne pas saisir de diagnostic médical, données de santé ou informations sensibles inutiles.
Conservation
Définir une durée dans l’onglet Paramètres. Exporter le JSON et le rapport final selon votre procédure documentaire.
Références à vérifier
Légifrance, Ministère du Travail, INRS, CNIL, DUERP, consignes internes et exigences client selon le contexte.
Limite
Les calculs et priorités sont des aides à la décision. La validation finale relève du groupe d’analyse et des personnes compétentes.

Actions rapides

Notice terminée : les paramètres structurent les listes, les seuils et les exports.

Paramètres de l’analyse et du document final

Ces informations alimentent les listes déroulantes, les tableaux, le rapport A4, le DOC compatible Word et le fichier XLSX.

Listes déroulantes paramétrables

Saisir une valeur par ligne ou séparer par « ; ». Les listes sont reprises dans les onglets de saisie, de prévention, de monitoring et dans les exports.

Rendu, police et exports

Logo organisme

Logo facultatif de l’entreprise ou de l’organisme. Il est stocké localement et repris dans le rapport si renseigné.

Aperçu logo organismeAucun logo organisme chargé.

RGPD et références à vérifier

Données stockées uniquement dans le navigateur via localStorage. Export JSON possible pour archivage maîtrisé. Ne pas saisir d’information médicale, de diagnostic, de données sensibles ou de jugement personnel. Supprimer ou anonymiser les éléments non nécessaires.

Les paramètres sont utilisés immédiatement par les onglets suivants.

Référentiel méthode intégré — lecture corrigée

Les titres sont désormais affichés comme de vrais en-têtes de rubrique. Le référentiel sert de guide opérationnel avant la saisie des faits, la construction des branches et le choix des mesures.

1
Recueillir les faits

Questions utiles : qui ? quand ? où ? quoi ? comment ? Le recueil doit être réalisé aussi tôt que possible, idéalement sur le lieu de l’événement, en s’appuyant sur des éléments observables.

2
Trier avec ITAMAMI

I = Individu, T = Tâche, MA = Matériel, MI = Milieu. Le tri aide à vérifier que les dimensions humaines, techniques, matérielles, environnementales et organisationnelles sont couvertes.

3
Distinguer fait et opinion

Un fait est observable et/ou vérifiable, exprimé de façon concise, qualifiable ou quantifiable. Écarter les jugements, interprétations, opinions et formulations négatives du type « absence de… ».

4
Construire les branches

Partir du dommage ou fait ultime. Pour chaque fait : « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? » puis « A-t-il fallu autre chose ? ». Tester le caractère nécessaire et suffisant.

5
Qualifier les liaisons

Chaîne : un antécédent vers un fait. Conjonction : plusieurs antécédents nécessaires ensemble. Disjonction : un même antécédent contribue à plusieurs conséquences.

6
Exploiter pour prévenir

Proposer des mesures sur chaque fait-cause. Plus une mesure agit en amont du dommage, plus sa portée potentielle peut être large. Les mesures retenues alimentent le plan d’actions.

Guide ITAMAMI — questions de recueil

CatégorieÀ questionnerExemples d’éléments attendus
I — IndividuExpérience, formation, information, contraintes particulières, compréhension de la situation.Qualification, habilitation, consigne connue, état de fatigue observable, situation inhabituelle.
T — TâcheTravail réalisé, méthode utilisée, tâche habituelle ou inhabituelle, mode opératoire réel.Étape de travail, procédure, coactivité, cadence, changement de méthode.
MA — MatérielOutils, machines, engins, équipements, protections, état, contrôle, maintenance.Matériel détérioré, protection absente ou inefficace, vérification non tracée, panne.
MI — MilieuEnvironnement, espace, circulation, organisation locale, horaires, météo, ambiance, encombrement.Zone encombrée, éclairage insuffisant, sol glissant, intervention isolée, bruit, intempéries.
Règle pratique : une ligne saisie dans le recueil doit pouvoir être rattachée à au moins une catégorie ITAMAMI et être formulée sans jugement.

Qualification OTHu — nature des causes

O

Organisationnel

Procédure, coordination, supervision, planning, consignes, ressources, préparation, contrôle, mode opératoire.

T

Technique

Matériel, équipement, maintenance, protection collective, conception, état physique de l’installation ou de l’environnement.

Hu

Humain

Compétence, information, perception, geste observable, communication, compréhension de la consigne ou de la situation.

Repères de validation avant de passer aux faits

À conserver : éléments observables, datés, vérifiables, sourcés, exprimés simplement. Les preuves peuvent être une observation, une photo, un nom de fichier, un lien ou une référence documentaire interne.
À éviter : diagnostic médical, données sensibles inutiles, accusation, opinion, cause présumée non vérifiée, formulation négative vague du type « manque de vigilance ».
Le référentiel sert de guide avant de saisir les faits.

Recueil des faits

Règle de saisie : écrire un fait court, observable et vérifiable. Exemple préférable : « la marche de l’escabeau est cassée ». Éviter : « l’agent a été imprudent » ou « manque de vigilance ».
Fait Date ITAMAMI OTHu Validation Statut Source Preuve Actions
Les faits validés alimentent automatiquement l’onglet Branches.

Créer les branches

Choisir le type de liaison, puis appliquer les questions : Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? A-t-il fallu autre chose ? La liaison doit être nécessaire et l’ensemble des faits doit être suffisant.

Mise en forme visuelle — lecture de droite à gauche

Le dommage ou fait ultime est à droite ; les antécédents remontent vers la gauche.

Liaisons enregistrées

TypeAntécédents XConséquence YNécessaireSuffisantAction
Les antécédents reliés deviennent des causes exploitables dans Mesures & actions.

Cartographie des causes

Les causes sont alimentées par les faits utilisés comme antécédents dans les branches. Proposer des mesures sur ces faits.

Ajouter une mesure de prévention

Tableau de choix des mesures de prévention

Critères utilisés : conformité réglementaire, coût, stabilité dans le temps, portée de la mesure, absence de contrainte, non-déplacement du risque, délai d’application. La note est une aide au choix, pas une décision automatique.
CauseMesureConformitéEfficacitéPortéeStabilitéNon-déplacementFaisabilitéDélaiCoûtScoreMesure
retenue
Responsable / échéanceStatut

Plan d’actions automatique

Toute mesure retenue alimente automatiquement le plan d’actions.

N° actionFait / causeActionResponsableÉchéancePrioritéStatut
Les mesures retenues alimentent automatiquement le monitoring et le rapport final.

Indicateurs de suivi

Répartition des faits ITAMAMI

Avancement des actions

Les indicateurs sont repris dans le document final.

Validation

La signature est conservée localement et intégrée au rapport imprimable.

Exports

Le rapport PDF utilise l’impression du navigateur en A4 paysage. Choisir « Enregistrer au format PDF ». Le fichier ne dépend pas d’une bibliothèque externe.

Historique simplifié

DateUtilisateurActionCommentaire

Aperçu du rapport final complet

Le rapport assemble automatiquement les onglets dans l’ordre.