Analyse arbre des causes

Objectif

Cette application aide un groupe de travail à conduire une analyse simplifiée par arbre des causes après un accident, incident ou presqu’accident.

Le principe volontairement simple : recueillir uniquement des faits, les trier avec IT / MA / MI / I, vérifier que ce ne sont pas des opinions, puis construire les liaisons de cause à effet en partant du dommage et en remontant de droite à gauche.

Outil d’aide à la décision. Il ne remplace pas l’analyse terrain, les échanges avec les personnes concernées, le SPST, un organisme compétent, une enquête réglementaire ou l’autorité administrative.

Utilisateurs concernés

Préventeur, chargé HSE, encadrement, membres d’un groupe d’analyse, représentants du personnel, responsables d’action et toute personne apportant un fait vérifiable.

RGPD : limiter les données personnelles au strict nécessaire. Ne pas saisir de données médicales sensibles. Les durées de conservation sont paramétrables.

Étapes recommandées

1. ParamétrerEntreprise, site, responsables, conservation.

2. RecueillirQui, quand, où, quoi, comment.

3. Trier ITAMAMIIndividu, tâche, matériel, milieu.

4. ValiderFait observable, vérifiable, qualifié ; pas opinion.

5. RelierQu’a-t-il fallu ? Autre chose ? Nécessaire / suffisant.

6. PrévenirMesures sur les faits, choix multicritère, plan d’actions.

7. ExporterRapport final PDF par impression paysage.

Actions rapides

Paramètres de l’analyse

Entreprise

Site

Service / activité

Unité de travail

Événement analysé

Date de l’événement

Animateur / analyste

Responsables disponibles

Statuts paramétrables

Durée de conservation

Références internes / consignes

Couleurs et seuils simples

Score mesure prioritaire ≥

Score mesure à étudier ≥

Mention rapport

Information RGPD

Données stockées uniquement dans le navigateur via localStorage. Export JSON possible pour archivage maîtrisé. Ne pas saisir d’information médicale, de diagnostic, de données sensibles ou de jugement personnel. Supprimer ou anonymiser les éléments non nécessaires.

Référentiel méthode intégré

Recueillir les faits
Questions utiles : qui ? quand ? où ? quoi ? comment ? Le recueil doit être réalisé aussi tôt que possible, idéalement sur le lieu de l’événement.

Triage ITAMAMI
I = Individu, T = Tâche, MA = Matériel, MI = Milieu. Le tri aide à vérifier que les dimensions humaines, techniques et organisationnelles sont couvertes.

Fait et non opinion
Un fait est observable et/ou vérifiable, exprimé de façon concise, quantifiable ou qualifiable. Écarter jugement, interprétation, opinion et formulation négative du type « absence de… ».

Construction des branches
Partir du dommage / fait ultime. Pour chaque fait : « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? » puis « A-t-il fallu autre chose ? ». Tester nécessaire et suffisant.

Liaisons
Chaîne : un antécédent pour un fait. Conjonction : plusieurs antécédents nécessaires ensemble. Disjonction : un antécédent contribue à plusieurs faits.

Exploitation
Proposer des mesures sur chaque fait. Plus une mesure agit sur un fait éloigné du dommage, plus sa portée potentielle peut être large.

Guide ITAMAMI

Catégorie	Questions de recueil
I — Individu	Expérience ? formation ? contraintes particulières ? raisons d’agir ainsi ?
T — Tâche	Que faisait la personne ? méthode utilisée ? tâche habituelle ou inhabituelle ? pourquoi de cette façon ?
MA — Matériel	Outils, engins, équipements utilisés ? état ? contrôle ? panne ? risques connus ?
MI — Milieu	Organisation, horaires, travail seul / équipe, espace, encombrement, intempéries, ambiance.

Références à vérifier selon le contexte : sources officielles, Légifrance, INRS, CNIL, référentiels internes, exigences client, DUERP. Ne pas recopier intégralement des normes ou textes protégés.

Qualification OTHu

O — Organisationnel
Procédure, supervision, coordination, planning, consignes, ressources, mode opératoire.

T — Technique
Matériel, équipement, maintenance, protection collective, conception, environnement physique.

Hu — Humain
Compétence, information, perception, geste, comportement observable, communication.

Recueil des faits

Règle de saisie : écrire un fait court, observable et vérifiable. Exemple préférable : « la marche de l’escabeau est cassée ». Éviter : « l’agent a été imprudent » ou « manque de vigilance ».

Fait constaté

Date / heure

ITAMAMI

OTHu

Source / témoin

Preuve / observation

Validation fait et non opinion

	N°	Fait	Date	ITAMAMI	OTHu	Validation	Statut	Source	Preuve	Actions

Créer une liaison

Sélectionner le fait étudié à droite, puis les antécédents à gauche. Posez les questions : Qu’a-t-il fallu ? A-t-il fallu autre chose ? Chaque antécédent doit être nécessaire. L’ensemble doit être suffisant.

Fait étudié / conséquence Y

Antécédents X proposés depuis les faits validés

Liaisons enregistrées

N°	Type	Antécédents X	Conséquence Y	Nécessaire	Suffisant	Action

Cartographie des causes

Les causes sont alimentées par les faits utilisés comme antécédents dans les branches. Proposer des mesures sur ces faits.

Ajouter une mesure de prévention

Fait / cause

Type de mesure

Mesure proposée

Responsable

Échéance

Statut

Tableau de choix des mesures de prévention

Critères utilisés : conformité réglementaire, coût, stabilité dans le temps, portée de la mesure, absence de contrainte, non-déplacement du risque, délai d’application. La note est une aide au choix, pas une décision automatique.

N°	Cause	Mesure	Conformité	Efficacité	Portée	Stabilité	Non-déplacement	Faisabilité	Délai	Coût	Score	Retenue	Responsable / échéance	Statut

Plan d’actions automatique

Toute mesure retenue alimente automatiquement le plan d’actions.

N° action	Fait / cause	Action	Responsable	Échéance	Priorité	Statut

Indicateurs de suivi

Répartition des faits ITAMAMI

Avancement des actions

Validation

Nom du signataire

Fonction

Date / heure validation

Conclusion / commentaire

La signature est conservée localement et intégrée au rapport imprimable.

Exports

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Historique simplifié

Date	Utilisateur	Action	Commentaire